炎症性肠病（IBD）中的策略性免疫感染风险不断上升背景下的临床优先事项

穆罕默德·萨尔曼（Mohammad Salman），医学博士 来源：Care4Sugar.com

随着生活方式改变、饮食习惯和诊断能力的发展，炎症性肠病（IBD）负担加重，临床医生面临的挑战不仅是管理疾病的炎症部分，还包括更广泛的全身性影响。其中，免疫抑制治疗导致的疫苗可预防感染（VPI）风险增加是主要关注点。

尽管全球有完善的指南，但在发展中国家和欠发达国家的成人IBD护理中，疫苗接种仍未得到充分利用。本文探讨IBD疫苗接种背后的科学依据、时机和策略，重点关注印度临床情况。

IBD治疗常涉及一系列免疫抑制剂，如皮质类固醇、硫嘌呤、甲氨蝶呤、生物制剂和JAK抑制剂。这些药物对控制疾病至关重要，但会增加常见和机会性感染的风险。例如，接受抗TNF治疗的患者有乙肝病毒（HBV）再激活的风险，托法替尼（一种JAK抑制剂）治疗时带状疱疹再激活更常见。

多种免疫抑制剂联合使用时风险更高。穆拉特·托鲁纳（Murat Toruner）医学博士主导的一项荟萃分析报告称，与单药治疗相比，联合治疗的严重感染发生率显著更高。因此，预防性疫苗接种是IBD患者预防管理的基石，特别是长期或高强度免疫抑制的患者。

IBD疫苗大致分为两类：减毒活疫苗和灭活疫苗。前者包括麻腮风（MMR）、水痘和带状疱疹减毒活疫苗（Zostavax）等，在免疫功能低下的宿主中有致病风险，因此在高强度免疫抑制治疗期间禁用。相反，灭活疫苗，如流感、肺炎球菌、HBV和重组带状疱疹疫苗（Shingrix），在所有免疫抑制水平下都被认为是安全的，尽管免疫原性可能降低。

接种疫苗的理想时机是在IBD诊断时或免疫抑制治疗开始之前。必要时，减毒活疫苗应在免疫抑制开始前至少4周接种，或推迟到治疗停止后1 - 3个月。这个时间安排让宿主免疫系统有足够时间做出适当反应，同时将不良事件降至最低。

流感疫苗应每年肌肉注射接种。鼻内减毒活疫苗在免疫抑制患者中禁用。研究表明，高剂量流感疫苗对接受生物制剂的患者有更好的血清保护作用，强调根据治疗状况优化制剂选择的重要性。

肺炎球菌疫苗接种采用两步方案：先接种PCV13，至少8周后接种PPSV23，5年后及65岁后再次接种PPSV23。值得注意的是，联合免疫抑制治疗已被证明会降低疫苗效力，进一步强调了早期接种的必要性。

在印度等仍有中等流行程度的地区，甲肝和乙肝疫苗至关重要。对于HBV，接种前必须进行HBsAg、抗 - HBc和抗 - HBs的血清学筛查。免疫抑制患者可能需要双倍剂量或加速接种方案，接种后1 - 2个月内应复查滴度以确认血清转化。

人乳头瘤病毒（HPV）疫苗建议26岁以下所有人接种，45岁以下可选择性接种。四价疫苗（涵盖HPV 6、11、16和18型）在免疫抑制个体中既安全又有效。IBD女性无论接种状况如何，宫颈癌筛查都必不可少。

其他疫苗，如Tdap（破伤风、白喉、百日咳）、脑膜炎球菌和Shingrix（重组带状疱疹）疫苗，也根据个体风险状况进行接种。值得注意的是，印度Shingrix的供应仍然有限，尽管它对免疫功能低下人群预防带状疱疹的有效率>90%。

IBD儿童应按照儿科指南接种疫苗，同时要特别注意与免疫抑制治疗的时间关系。孕妇可安全接种流感、Tdap和HBV等灭活疫苗，但应严格避免所有减毒活疫苗。IBD患者使用免疫抑制剂时，其家庭接触者可接种所有标准疫苗（包括减毒活疫苗），只要他们不发生疫苗衍生感染（如水痘后的皮疹）。

发展中国家成人疫苗接种在很大程度上被忽视，国家工作主要集中在儿童免疫接种上。障碍包括患者缺乏认识、疫苗成本、政策支持有限和医生主动性不足。胃肠病学家必须带头将疫苗接种纳入IBD常规护理。这包括在基线评估时审查免疫接种史、保存疫苗记录并利用电子健康记录（EHRs）及时提示接种。与初级保健和传染病专家协调可进一步简化实施。

疫苗接种是IBD管理中最有效但未得到充分利用的干预措施之一。通过早期评估免疫接种史、优先接种灭活疫苗并合理安排减毒活疫苗接种时间，临床医生可显著降低感染相关的发病率和死亡率。

在成人疫苗接种仍未得到重视的国家，转向积极的免疫接种方案不仅是良好做法，更是临床必需。

参考文献：