为实现类风湿关节炎的缓解——基于综合诊断尽早进行恰当治疗

类风湿关节炎的缓解与治疗

类风湿关节炎若想实现缓解（症状得到控制的状态），早期接受专业医生的准确诊断并开始适合自身的治疗至关重要。

此次，我们向东京女子医科大学医学部风湿病内科讲师胜又康弘先生请教了综合诊断的重要性、治疗流程以及本院诊疗的特点等问题。

类风湿关节炎是怎样的疾病？——疾病特征与风险因素

类风湿关节炎的特征

类风湿关节炎是因保护身体免受细菌、病毒等侵害的免疫系统异常引发的自身免疫疾病之一。手脚等关节会肿胀、疼痛，若未接受恰当治疗，病情进展后关节屈伸会变得困难。

女性患者居多，男女比例约为1：4。发病最多的年龄段是40至60岁，但20至30岁以及70至80岁发病的情况也并不罕见。由于医学发展等因素日本人寿命延长，近年来高龄发病的人数呈增加趋势。

类风湿关节炎风险因素

类风湿关节炎在具有易发病体质，即遗传因素的人群中，吸烟、牙周病等环境因素叠加会使发病风险升高。具体如下： 我们的身体通过呼吸、进食等行为与外界相通，生活过程中无数常住菌寄居其中，形成一个“类似宇宙的环境”。常住菌通常与作为宿主的人类相互作用并共生，一般不会危害健康。然而，吸烟摄入体内的有害物质、食物刺激、随食物带入口腔的污垢等造成损害时，常住菌环境的平衡就会被打破。于是气道或肠道黏膜会产生慢性炎症，导致特定蛋白质发生变化，进而产生抗CCP抗体等自身抗体，引发类风湿关节炎。 *抗CCP抗体：类风湿关节炎患者常见的自身抗体。关节有症状且抗CCP抗体呈阳性，则患类风湿关节炎的可能性较高。

出现类似类风湿关节炎症状的其他疾病

关节症状

类风湿关节炎发病初期常见的关节症状包括手指等小 关节疼痛、肿胀，以及晨僵（起床时关节僵硬感）等。手指的第2关节和第3关节症状出现较为频繁。发病初期症状可能时有时无，也可能仅出现在单侧，但病情进展后相同关节会连续出现症状，且多会累及左右关节。 由于疼痛感受因人而异，仅依据疼痛判断较难，但“关节肿胀”是客观的判断依据。类风湿关节炎的肿胀是由保护关节软骨等的滑膜发生炎症（滑膜炎）所致，触摸时感觉柔软是其特点。 关节症状会逐渐出现在手腕、肘部、肩部、膝盖、脚踝等大关节，但也有一开始就表现为大关节症状或仅局限于手指关节的情况。若未接受恰当治疗，发病数年后关节可能无法弯曲或出现明显变形。 此外，晨僵在许多患者中都有出现，健康人也可能发生。若晨僵持续30分钟以上、伴有持续关节疼痛或肿胀、或相同关节症状持续2至3周以上，建议就诊于日本类风湿关节炎学会认证的类风湿关节炎专科医生（以下简称类风湿专科医生）。

关节以外的症状

关节以外部位出现的症状有皮下小结节“类风湿结节”、皮肤溃疡、巩膜（白眼珠）及上巩膜（覆盖白眼珠的膜）炎症等。这些通常在类风湿关节炎活动度（炎症程度）较高、发病时间较长的患者中出现。近年来药物治疗进步，病情得到控制，这类症状的患者有所减少。 不过，间质性肺疾病、细支气管病变等肺部症状也有患者在疾病初期就出现，甚至有肺部症状先于关节症状出现的情况。此外，还有患者合并出现如导致眼睛和口腔干燥的干燥综合征等其他自身免疫疾病。 *皮肤溃疡：皮肤细胞坏死，皮肤出现缺损的状态。 **间质性肺疾病：支撑肺部的间质组织发生炎症，导致整个肺部变硬、呼吸功能下降的一类疾病统称。 ***细支气管病变：发生在支气管分支末端最细气道“细支气管”的病变。

引发类似类风湿关节炎症状的疾病

类风湿关节炎不像某些检查呈阴性就能排除其他疾病那样容易鉴别。 可能引发类似类风湿关节炎关节炎的疾病有银屑病、炎症性肠病等。这些疾病也可能出现关节疼痛和肿胀，所以若初期皮肤或消化系统症状明显，需怀疑类风湿关节炎以外的疾病并进行检查。 此外，手指关节肿胀的疾病除类风湿关节炎外，还有手指变形性关节病（赫伯登结节、布夏尔结节）。赫伯登结节出现在第1关节，布夏尔结节出现在第2关节。二者都是关节处有粗糙的骨头突出形成的肿胀，触摸感觉硬，与类风湿关节炎触摸时柔软的肿胀不同。 *银屑病：皮肤出现红色隆起皮疹和银白色鳞屑的疾病。 **炎症性肠病：肠道黏膜发生炎症引发腹泻、腹痛等症状的疾病统称，主要指溃疡性结肠炎和克罗恩病。

类风湿关节炎的检查与诊断——综合多项检查与诊察判断

类风湿关节炎诊断中，血液检查、影像检查结果以及问诊、诊察基础上的综合诊断很重要。诊断检查目的包括鉴别出现类似症状的其他疾病，以及为安全进行类风湿关节炎药物治疗检查内脏功能等。

血液检查

为确认全身炎症情况，测量CRP和红细胞沉降率（血沉）。同时检查炎症导致的血细胞（白细胞、红细胞、血小板）有无异常增减。此外，检查类风湿因子、抗CCP抗体等自身抗体。但检查结果正常也可能患病且需治疗，健康人或其他疾病患者检查也可能呈阳性，所以仅靠血液检查无法判断是否为类风湿关节炎。 *类风湿因子：70至80％类风湿关节炎患者体内出现的自身抗体。

影像检查

X线检查确认有无骨变形。类风湿关节炎初期骨无明显变化，但进行该项检查可排除其他疾病或了解治疗前状况。MRI检查和超声检查更易发现触诊难以察觉的炎症肿胀及骨初期变化迹象，有助于早发现早治疗。本院使用的超声诊断仪能将炎症部位异常血流信号显示为橙色，便于患者理解，对让患者了解治疗必要性很有帮助。

类风湿关节炎的治疗——以药物治疗为主控制症状

类风湿关节炎治疗方法有基础治疗、药物治疗、康复治疗和手术。该病无法治愈，目标是实现关节不变形、日常生活不受太大影响的“缓解”状态。

基础治疗

通过改善生活习惯奠定治疗基础。均衡饮食和适度运动对类风湿关节炎患者也有意义。

药物治疗

类风湿关节炎主要治疗方法是药物治疗。无论使用何种药物，都需定期诊察和检查，以判断药物效果、检查贫血、肝功能损害、肾功能损害等副作用及并发症。

• 药物治疗第一阶段——甲氨蝶呤 首先用类风湿关节炎首选药物甲氨蝶呤治疗。但肾功能差、有妊娠计划等人群不能使用，需选用其他药物。甲氨蝶呤每周服用1至2天，无速效性，期间可能并用普通镇痛药、少量类固醇或进行关节注射。 可能出现的副作用有口腔炎、恶心、贫血、肝功能检查异常等，为预防，服用甲氨蝶呤1至两天后常需同时服用叶酸。此外，也有出现间质性肺疾病、罕见的淋巴增殖性疾病等副作用的情况。 发热、腹泻等有脱水倾向时，按常规剂量服用甲氨蝶呤，副作用可能增强。服用甲氨蝶呤期间身体不适，原则上应停药并咨询主治医生。 *淋巴增殖性疾病：淋巴细胞过度产生，出现淋巴结肿大等症状的疾病。与服用甲氨蝶呤相关的称为“甲氨蝶呤相关淋巴增殖性疾病”。
• 药物治疗第二阶段——生物制剂、JAK抑制剂 甲氨蝶呤效果不佳或因副作用无法足量使用时，可考虑使用生物制剂或JAK抑制剂。生物制剂是生物技术制造的注射药，部分可自行注射（大腿或腹部皮下专用器具注射），对抑制关节炎症及伴随的关节破坏效果显著。JAK抑制剂是效果与生物制剂相当的口服药。 生物制剂价格高，自行注射要求患者掌握操作和管理技能，且存在感染风险。JAK抑制剂也价格高，同样有感染等风险。 从药价及生物制剂使用历史较长等角度，我基本优先考虑生物制剂。使用生物制剂时，努力根据患者个体情况精细调整给药间隔和剂量。从方便患者、减少就诊频率角度，能自行注射的药物基本推荐自行注射，但也有4周注射1次的药物，本院可为对自行注射有顾虑的患者提供院内注射服务。 生物制剂效果不佳或因某些原因无法注射时，可选择JAK抑制剂。

手术与康复治疗

针对进展性关节变形，有时需整形外科进行人工关节置换术等手术。适度运动和术后持续康复治疗有助于长期维持身体机能，可维持肌肉力量和关节活动。

类风湿关节炎诊疗要点

• 力求准确诊断与个性化治疗 类风湿关节炎诊疗注重准确诊断。该病若未恰当治疗关节会变形，发病后1至2年尤其易进展。所以尽早接受类风湿专科医生诊断，及时开始甲氨蝶呤等标准治疗很重要。 同时，类风湿关节炎患者症状表现、病情发展、治疗药物效果及副作用个体差异大，不应统一采用相同治疗方法，而是了解患者需求和情况后提供更合适治疗。
• 患者积极状态是动力 类风湿关节炎需持续治疗，我与许多患者长期接触。看到学生时期确诊并开始治疗的患者毕业、就业、结婚、生子后仍来就诊，很感慨。看到当初因疼痛和僵硬痛苦的患者症状改善，恢复工作和生活，也很欣慰。

东京女子医科大学类风湿关节炎诊疗特点

• 风湿病内科与整形外科协作 本院风湿病内科医生和整形外科医生在同一门诊区域诊疗。有手术需求的患者可方便地向隔壁整形外科医生求助，如整形外科拍摄的X线影像怀疑有肺炎等情况也会相互咨询。双方协作，为患者提供更合适、顺畅的治疗。
• 追求高水平诊疗环境 本院有15名类风湿专科医生负责门诊诊疗，共同努力提供高水平诊疗。在生物制剂方面，引进了国内获批的包括后发产品（生物类似药）在内的所有药物，JAK抑制剂也种类齐全（截至2025年7月）。选择多，便于为每位患者挑选合适药物。此外，配备多台关节专用超声检查仪，用于日常诊疗。
• 致力于阐明发病风险因素 近年类风湿关节炎治疗显著进步，但仍无法治愈。因此，旨在预防高发病风险人群发病的研究正在积极推进。预防发病需明确风险因素，阐明自身免疫反应发生机制。本院为了解类风湿关节炎病理、开发新治疗方法，在患者配合下开展多项研究。 其中一项是研究抗CCP抗体阳性人群类风湿关节炎发病因素。具体是观察抗CCP抗体检查阳性但无关节症状人群的病情发展，寻找风险因素，一旦发病立即开始治疗。基于积累的数据推进研究，期望未来能实现先发制人治疗以抑制发病。

胜又先生寄语——在类风湿专科医生处接受恰当诊断与治疗

类风湿关节炎治疗进步显著，病情更易控制。若出现疑似类风湿关节炎症状，强烈建议前往有类风湿专科医生的医疗机构就诊，尽早接受标准治疗。不要因是大学医院就有顾虑，应轻松咨询。我们希望帮助受类风湿关节炎困扰的患者。关节变形后治疗选择受限，希望大家在变形前接受恰当诊断和治疗。