妇科疾病手术选择——解读单孔腹腔镜手术的利弊

妇科手术中，除了开腹手术和腹腔镜手术等，近年来还出现了一种名为vNOTES（经阴道自然腔道内镜手术）的新方法。vNOTES是一种不切开腹部，而是从阴道插入摄像头和钳子进行手术的方法。

此次，我们采访了国立国际医疗中心院长辅佐、妇产科诊疗科长、第一妇科科长大石元医生，就以vNOTES为首的妇科手术术式及其优缺点等进行了探讨。

vNOTES是什么？——以减轻身体负担为目标不断进化的妇科手术

传统妇科手术——开腹手术与腹腔镜手术

妇科手术的主要对象部位是子宫及其后方的卵巢。直到大约二三十年前，开腹手术为主，需在腹部纵向或横向大幅切开以摘除子宫，或切除子宫肌瘤*、卵巢囊肿**等良性病变。

之后，腹腔镜手术出现，通过在腹部开4个左右小孔并插入端口（作为通道的器具），再从中插入摄像头和钳子进行操作。这比开腹手术腹部伤口小，能减轻身体负担。 *子宫肌瘤：子宫肌层出现的瘤状良性肿瘤。 **卵巢囊肿：卵巢形成的袋状病变，内部积聚液体等。

vNOTES这种新手术登场

近年来出现的vNOTES，相比腹腔镜手术能进一步减轻身体负担。“v ”代表阴道（vagina），“NOTES”指利用人体原本就有的腔（孔）进行的手术，也被称为经阴道腹腔镜手术。即不切开腹部，而是从女性体内离子宫和卵巢最近的腔——阴道进行手术。

vNOTES需切开阴道深处的壁，经阴道将摄像头和钳子插入手术部位。摘除子宫时切开阴道壁的前侧和后侧，切除卵巢囊肿时切开阴道壁后侧，切除组织均经阴道取出。 实际上在vNOTES出现之前，针对腹式手术（开腹手术）就有一种从阴道摘除子宫的“阴式手术”。虽对身体损伤小，但对主刀医生来说手术部位直视困难、难度高，近年已被腹腔镜手术取代。腹腔镜手术摘除子宫时基本也需切开阴道，在此基础上加个摄像头确保视野就是vNOTES。 vNOTES在日本国内大约2020年开始实施。本院自2022年引入，截至2025年8月已以每年20例以上的速度实施了70例以上（2022年1～12月：13例、2023年1～12月：27例、2024年1～12月：22例、2025年1～8月：13例。2022年1月～2025年8月合计75例）。

vNOTES让妇科手术更易被接受

很多患者认为手术就得大幅切开腹部，当告知可经阴道手术时不少患者会感到惊讶。虽并非适用于所有病例，但尤其有经阴道分娩经历的人接受手术负担较小。此外，有剖宫产经历的人，据说vNOTES比剖宫产负担小。手术所需时间与腹腔镜手术相同，约1小时30分至2小时。

vNOTES的优点 vNOTES有以下优点： 腹部无伤口，外观不受影响 开腹手术腹部会有纵向或横向大伤口，腹腔镜手术也会残留多个小切口痕迹，而vNOTES经阴道插入摄像头和钳子，腹部无伤口。 比开腹手术和腹腔镜手术恢复快 术后恢复快，特征是术后第二天左右就能行走。 而开腹手术和腹腔镜手术因需切开阴道以外部位到达手术部位，腹部易留疼痛，开腹手术约需一周恢复，腹腔镜手术需2至6日。 住院时间、居家疗养时间短 在本院，接受vNOTES的患者基本从手术前一天开始住院一周。能早日回归社会也是vNOTES的优点，但基本出院后需居家疗养一周左右，刚回归时最好先从事事务性工作。 适用保险，可利用高额疗养费制度 与其他妇科手术一样适用保险。还可利用高额疗养费制度，超出窗口支付上限部分可获返还。 术后并发症少 vNOTES经阴道插入钳子和摄像头，几乎不触碰其他脏器，可直接到达手术部位 所以炎症、感染等并发症不易发生。

vNOTES的缺点 vNOTES经阴道接近病变，并非适用于所有病例，且与其他手术方法有不同注意事项。 视野有限、难度高 腹腔镜手术能一览盆腔内部，相比之下vNOTES视野狭窄，从膀胱子宫陷凹及Douglas陷凹接近手术部位，视野有变窄倾向。因此，为避免在缝合手术部位等时损伤膀胱、直肠，需要更精细、慎重的技术。本院医生每天努力钻研以妥善应对vNOTES，手术时通过摄像头确认手术部位及周围状况。 存在粘连等难以实施的病例 vNOTES需切开阴道深处壁插入摄像头和钳子。子宫前有膀胱，后有直肠，从它们之间的小缝隙（膀胱子宫陷凹和Douglas陷凹）接近手术部位。 周边有粘连则难以顺利到达，有损伤膀胱或肠道的可能。所以，重度子宫内膜异位症*患者，vNOTES手术难度增大。此外，剖宫产手术子宫前侧的膀胱易发生粘连，本院不建议接受过两次以上剖宫产手术的人做vNOTES。目前，在直视直肠等其他脏器与病变位置关系、需大范围分离粘连的情况，或病变广泛分散的病例等，选择腹腔镜手术更好。 另外，子宫肌瘤核除术（保留子宫仅切除肌瘤的手术）vNOTES有局限性，本院基本选择其他手术方法。综合考虑vNOTES的低侵袭性（对身体负担小）和风险后慎重判断很重要。 *子宫内膜异位症：本该随月经排出的子宫内膜组织在子宫外生长、粘连等引发疼痛的病症。 无性交经验者不适用 如前文所述，vNOTES经阴道插入摄像头和钳子，切除组织也经阴道取出。手术还需确保一定视野，要求阴道有一定扩张状态。因此，本院目前没有对无性交经验者实施vNOTES的案例(截至2025年8月)。另外，无经阴道分娩经验者阴道相对较窄，手术难度有上升趋势，但本院可应对。