医疗保险公司承诺改进导致延误和投诉的保险范围审查工作

美国主要的医疗保险公司承诺削减并改进一种广受诟病的做法，该做法会导致医疗延误和并发症。联合健康集团（UnitedHealthcare）、西维斯健康（CVS Health）旗下的安泰（Aetna）以及其他数十家保险公司周一表示，计划缩小需要预先授权的医保理赔范围，使流程标准化，并增加实时回应的数量。

预先授权意味着保险公司在支付医疗、处方药或像影像检查之类的服务费用前需要批准。保险公司称这么做是为防范医疗过度使用，确保患者得到正确治疗。

但医生表示这种做法的范围和复杂性在增加，常导致医疗延误。12月联合健康集团首席执行官布莱恩·汤普森（Brian Thompson）被枪杀事件促使很多人对预先授权等保险覆盖问题发泄不满。今年3月，穆罕默德·奥兹（Mehmet Oz）医生在参议院确认其领导医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services）的听证会上称这种做法是“系统的弊病”，会增加管理成本。

保险公司周一表示，将于明年年底前实现电子预先授权标准化以加快流程，缩小需要预先授权的理赔范围。还计划增加实时回应数量，并确保对被拒请求进行医疗审查。

研究人员称，随着医疗成本攀升，预先授权变得更加普遍，特别是在处方药、实验室检测、物理治疗和影像检查方面。宾夕法尼亚大学研究患者如何获取医疗服务的助理教授迈克尔·安妮·凯尔（Michael Anne Kyle）说：“我们有点被困在医疗负担不起，以及这些非财务障碍和管理负担日益加重之间。”

健康政策研究组织凯撒家庭基金会（KFF）在对2023年理赔的研究中发现，联邦政府医疗保险计划（Medicare）的私人运营版本——联邦医疗保险优势计划（Medicare Advantage plans）几乎所有客户的某些服务都需要预先授权，特别是像住院这样昂贵的医疗服务。该研究还发现，保险公司拒绝了约6%的请求。

北卡罗来纳州夏洛特市的阿什利·萨姆拉尔（Ashley Sumrall）医生表示，像核磁共振成像（MRI）这类常规检查所需的预先授权增多了。作为治疗脑肿瘤的肿瘤学家，萨姆拉尔说这些影像对医生判断治疗是否有效以及规划下一步至关重要。

医生表示，最终获批请求的延误或者保险拒保会让疾病有时间在未治疗情况下发展，从而伤害患者。这也会让想知道肿瘤是否停止生长以及保险是否会支付扫描费用的患者极度焦虑。萨姆拉尔是美国临床肿瘤学会（Association for Clinical Oncology）志愿者领导成员，他说：“我们有个术语叫‘扫描焦虑（scanxiety）’，这是非常真实的情况。”

不同的表格和各种各样的预先授权政策也使流程复杂化。萨姆拉尔指出，每家保险公司“都有自己的经营方式”。他说：“多年来，这些公司一直不愿妥协，所以我认为朝着标准化方向迈出的任何一步都是鼓舞人心的。”